El perineo

Límites

En la práctica clínica, el término «perineo» se utiliza con frecuencia para describir la zona situada entre los genitales externos y el ano. Sin embargo, desde el punto de vista anatómico, el perineo es una estructura con forma de rombo.

Hay dos formas principales de describir los límites del perineo. Los límites anatómicos se refieren a sus márgenes óseos exactos, mientras que los límites superficiales describen la anatomía superficial del perineo.

Límites anatómicos

Los límites anatómicos del perineo son:

• Anterior: sínfisis púbica.
• Posterior: punta del coxis.
• Lateralmente: las ramas púbicas inferiores y las ramas isquiáticas inferiores, así como el ligamento sacrotuberoso.
• Techo: suelo pélvico.
• Base: piel y fascia.

El perineo puede dividirse mediante una línea teórica trazada transversalmente entre las tuberosidades isquiáticas. Esta división da lugar al triángulo urogenital anterior y al triángulo anal posterior. Estos triángulos están relacionados con diferentes partes del perineo.

Límites superficiales

Los límites superficiales se aprecian mejor cuando las extremidades inferiores están abducidas y se observa una forma de rombo:

• Anterior: el monte de Venus en las mujeres y la base del pene en los hombres.
• Lateralmente: superficies mediales de los muslos.
• Posterior: extremo superior del surco interglúteo.

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Fig. 2: límites anatómicos y superficiales del perineo.

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Contenido

El perineo puede dividirse mediante una línea teórica trazada transversalmente entre las tuberosidades isquiáticas. Esta división da lugar a los triángulos urogenital anterior y anal posterior.

Estos triángulos están relacionados con diferentes partes del perineo, que ahora analizaremos con más detalle.

Triángulo anal

El triángulo anal es la mitad posterior del perineo. Está delimitada por el coxis, los ligamentos sacrotuberosos y una línea teórica entre las tuberosidades isquiáticas.

Los principales elementos del triángulo anal son:

• Abertura anal: la abertura del ano.
• Músculo esfínter anal externo: músculo voluntario encargado de abrir y cerrar el ano.
• Fosas isquioanales (x2): espacios situados a ambos lados del ano.

El orificio anal se encuentra en el centro del triángulo, con las fosas isquioanales a ambos lados. Estas fosas contienen grasa y tejido conjuntivo, lo que permite la expansión del canal anal durante la defecación. Se extienden desde la piel de la región anal (en la parte inferior) hasta el diafragma pélvico (en la parte superior).

Otra estructura anatómica importante dentro del triángulo anal es el nervio pudendo, que inerva todo el perineo con fibras somáticas.

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Fig. 3: contenido del triángulo anal.

Triángulo urogenital

El triángulo urogenital es la mitad anterior del perineo. Está delimitada por la sínfisis púbica, las ramas isquiopúbicas y una línea teórica que une las dos tuberosidades isquiáticas. El triángulo está relacionado con las estructuras del sistema urogenital: los genitales externos y la uretra.

Desde el punto de vista estructural, el triángulo urogenital es complejo, ya que presenta varias capas fasciales y cavidades. A diferencia del triángulo anal, el triángulo urogenital cuenta con una capa adicional de fascia profunda resistente: la membrana perineal. Esta membrana presenta cavidades en sus caras superior e inferior.

Las capas del triángulo urogenital (de más profunda a más superficial):

• Bolsa perineal profunda: espacio potencial situado entre la fascia profunda del suelo pélvico (en la parte superior) y la membrana perineal (en la parte inferior). En la mujer, comprende parte de la uretra, el esfínter uretral externo y la vagina. En los hombres, también incluye las glándulas bulbouretrales y los músculos transversos profundos del perineo.
• Membrana perineal: capa de fascia resistente atravesada por la uretra (y por la vagina en la mujer). La función de la membrana es servir de punto de unión para los músculos de los genitales externos.
• Bolsa perineal superficial: espacio potencial entre la membrana perineal (en la parte superior) y la fascia perineal superficial (en la parte inferior). Contiene los tejidos eréctiles que forman el pene y el clítoris, así como tres músculos: el isquiocavernoso, el bulbospongioso y el transverso superficial del perineo. Las glándulas vestibulares mayores (glándulas de Bartolino) también se encuentran en la bolsa perineal superficial. La bolsa limita posteriormente con el cuerpo perineal.
• Fascia perineal, una prolongación de la fascia abdominal que consta de dos componentes:
  • Fascia profunda: recubre los músculos perineales superficiales y las estructuras protuberantes (por ejemplo, el pene y el clítoris).
  • La fascia superficial está compuesta por otras dos capas de fascia:
    • Capa superficial: continua con la fascia de Camper de la pared abdominal anterior.
    • Capa profunda (fascia de Colles): se une a la fascia de Scarpa de la pared abdominal anterior.
• Piel: los orificios uretral y vaginal se abren hacia la piel.

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Fig. 4: corte coronal de la pelvis masculina, en el que se muestran las capas del triángulo urogenital.

El cuerpo perineal

El cuerpo perineal es una masa fibromuscular de forma irregular. Se encuentra en la unión de los triángulos urogenital y anal: el punto central del perineo. Esta estructura contiene músculo esquelético, músculo liso y fibras de colágeno y elásticas.

Desde el punto de vista anatómico, el cuerpo perineal se encuentra justo debajo de la piel. Sirve de punto de unión para las fibras musculares del suelo pélvico y del propio perineo:

• Músculo elevador del ano (parte del suelo pélvico).
• Músculo bulbospongioso.
• Músculos transversales perineales superficial y profundo.
• Músculo esfínter anal externo.
• Fibras musculares del esfínter uretral externo.

En las mujeres, actúa como una estructura resistente a los desgarros situada entre la vagina y el esfínter anal externo, y sostiene la parte posterior de la pared vaginal para prevenir el prolapso. En el hombre, se encuentra entre el bulbo del pene y el ano.

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Fig. 5: músculos que se insertan en el cuerpo perineal.

irrigación neurovascular

El principal suministro neurovascular del perineo proviene del nervio pudendo (de S2 a S4) y de la arteria pudenda interna.

El nervio pudendo (junto con la arteria y la vena pudendas internas) discurre por la superficie interna de las tuberosidades isquiáticas, a través de un «canal» formado por un engrosamiento de la fascia obturadora (canal de Alcock). El haz neurovascular pudendo discurre hacia abajo a través de cada fosa isquioanal y da ramificaciones tanto al triángulo anal como al genital.

Relevancia clínica – El cuerpo perineal

El cuerpo perineal es un punto de inserción central de los músculos perineales y tiene la función de sostener el suelo pélvico.

El parto puede provocar daños (distensiones o desgarros) en el perineo, lo que puede dar lugar a un posible prolapso de las vísceras pélvicas. Esto puede evitarse mediante una episiotomía (un corte quirúrgico en el perineo). Esto provoca inevitablemente daños en la mucosa vaginal, pero evita desgarros incontrolados del perineo.

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Fig. 6: se practica una episiotomía para evitar desgarros en el perineo y/o el suelo pélvico. Existen dos tipos diferentes de episiotomía que se pueden realizar.