El diafragma

Posición anatómica e inserciones

El diafragma se encuentra en la parte más inferior de la caja torácica, ocupando la abertura torácica inferior. Actúa como suelo de la cavidad torácica y techo de la cavidad abdominal. Las inserciones del diafragma se pueden clasificar en inserciones periféricas e inserciones centrales. Cuenta con tres inserciones periféricas:

• Vértebras lumbares y ligamentos arqueados.
• Cartílagos costales de las costillas 7 a 10 (se insertan directamente en las costillas 11 y 12).
• Apófisis xifoides del esternón.

Las partes del diafragma que se originan en las vértebras tienen una estructura tendinosa y se conocen como los pilares derecho e izquierdo:

• Pilar derecho: se origina en las vértebras L1-L3 y sus discos intervertebrales. Algunas fibras del pilar derecho rodean la abertura esofágica, actuando como un esfínter fisiológico para impedir el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago.
• Pilar izquierdo: se origina en las vértebras L1-L2 y sus discos intervertebrales.

Las fibras musculares del diafragma se unen para formar un tendón central. Este tendón asciende hasta fusionarse con la superficie inferior del pericardio fibroso. A ambos lados del pericardio, el diafragma asciende para formar las cúpulas izquierda y derecha. En reposo, la cúpula derecha se encuentra ligeramente más alta que la izquierda; se cree que esto se debe a la presencia del hígado.

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Fig. 1: el diafragma se divide en dos lóbulos, el izquierdo y el derecho. Cabe señalar que las inserciones vertebrales del diafragma son los pilares izquierdo y derecho.

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Vías a través del diafragma

El diafragma separa la cavidad torácica de la abdominal. Por lo tanto, cualquier estructura que pase entre las dos cavidades perforará el diafragma.

Hay tres aberturas que sirven de conducto para estas estructuras:

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Fig. 2: vista de la superficie inferior del diafragma. Fíjate en las tres aberturas.

Acciones

El diafragma es el músculo principal de la respiración. Durante la inspiración, se contrae y se aplana, aumentando el diámetro vertical de la cavidad torácica. Esto provoca la expansión pulmonar y la entrada de aire.

Durante la espiración, el diafragma se relaja de forma pasiva y recupera su forma abovedada original. Esto reduce el volumen de la cavidad torácica.

Inervación y vasculatura

Las dos mitades del diafragma reciben inervación motora del nervio frénico. La mitad izquierda del diafragma (conocida como hemidiafragma) está inervada por el nervio frénico izquierdo, y viceversa. Cada nervio frénico se origina en el cuello, dentro del plexo cervical, y contiene fibras procedentes de las raíces raquídeas C3-C5.

La mayor parte de la irrigación arterial del diafragma se realiza a través de las arterias frénicas inferiores, que nacen directamente de la aorta abdominal. El resto de la irrigación sanguínea proviene de las arterias frénicas superiores, pericardiofrénicas y musculofrénicas. Las venas drenantes siguen el trayecto de las arterias mencionadas anteriormente.

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Fig. 3: trayecto anatómico de los nervios frénicos, que inervan el diafragma.

Relevancia clínica: Parálisis del diafragma

La parálisis diafragmática se debe a una interrupción de la inervación. Esto puede producirse en el nervio frénico, la médula espinal cervical o el tronco encefálico. En la mayoría de los casos se debe a una lesión del nervio frénico:

• Traumatismo mecánico: ligadura o lesión del nervio durante la intervención quirúrgica.
• Compresión: provocada por un tumor en la cavidad torácica.
• Miopatías: como la miastenia gravis.
• Neuropatías: como la neuropatía diabética.

La parálisis del diafragma provoca un movimiento paradójico. El lado afectado del diafragma se desplaza hacia arriba durante la inspiración y hacia abajo durante la espiración. La parálisis diafragmática unilateral suele ser asintomática y, en la mayoría de los casos, se detecta de forma fortuita en una radiografía. Si ambos lados están paralizados, el paciente puede presentar una baja tolerancia al esfuerzo, ortopnea y fatiga. Las pruebas de función pulmonar revelarán un déficit restrictivo.

El tratamiento de la parálisis diafragmática tiene dos vertientes. En primer lugar, hay que identificar y tratar la causa subyacente. La segunda parte del tratamiento se centra en el alivio de los síntomas. Esto suele hacerse mediante ventilación no invasiva, como un aparato de CPAP (presión positiva continua en las vías respiratorias).

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Fig. 4: radiografía de tórax que muestra una parálisis del hemidiafragma derecho.