Agradecemos al profesor Richard Haywood, catedrático de Anatomía Clínica Aplicada de la Facultad de Medicina de Norwich Los vasos torácicos internos son un haz vascular par que irriga la pared torácica anterior. Se utilizan habitualmente como vasos receptores en la reconstrucción con colgajo libre mamaria tras una mastectomía. Se trata de una técnica en la que se extrae tejido de una zona alejada, incluida su irrigación sanguínea, que se secciona para permitir el trasplante del tejido al defecto resultante de la mastectomía. A continuación, se restablece la irrigación sanguínea mediante la anastomosis de los vasos sanguíneos con los vasos receptores cercanos (en este caso, los vasos torácicos internos). Las arterias torácicas internas también se utilizan habitualmente como injertos arteriales en la cirugía de revascularización coronaria. En este artículo analizaremos la anatomía de los vasos torácicos internos y su relevancia clínica como vasos receptores en la reconstrucción mamaria. Característica Pro - Modelo en 3D Has descubierto una característica Pro. Accede a nuestra biblioteca de modelos en 3D. Explora, corta, disecciona, anota y manipula nuestros modelos 3D para visualizar la anatomía de forma dinámica e interactiva. Más información Anatomía de los vasos torácicos internos Arteria torácica interna La arteria torácica interna es la segunda rama principal de la arteria subclavia. Nace distalmente al origen de la arteria vertebral y proximalmente al tronco tirocervical. Tras su origen, la arteria torácica interna desciende por el mediastino anterior del tórax, aproximadamente a 1-2 cm lateral al borde del esternón. Se extiende en un plano situado en profundidad respecto al músculo intercostal más interno, pero en superficie respecto al músculo transverso del tórax y a la pleura de los pulmones. A medida que desciende, salen varias ramas de la arteria torácica interna: Arterias intercostales anteriores. Ramas perforantes. Arteria pericardiofrénica. Estas arterias contribuyen a la irrigación sanguínea de las estructuras de la parte anterior del tórax, la mama, el esternón, el timo y la propia pared torácica. La arteria torácica interna termina bifurcándose en ramas terminales en el sexto espacio intercostal: la arteria epigástrica superior y la arteria musculofrénica. Vena(s) torácica(s) interna(s) La vena torácica interna discurre junto a la arteria torácica interna a lo largo de su trayecto. Recibe afluentes de las venas intercostales y perforantes. En su tramo distal, la mayoría de las personas tienen dos pares de venas torácicas internas. Estas venas discurren a ambos lados de la arteria torácica interna como venas comitantes. Estas se unen para formar una única vena (que suele situarse en la parte medial de la arteria) antes de desembocar en la vena braquiocefálica. Las dos venas se unen más arriba en el lado izquierdo (normalmente en el segundo cartílago costal) que en el derecho (tercer cartílago costal). Acceso quirúrgico a los vasos torácicos internos en la reconstrucción mamaria Los vasos torácicos internos se utilizan habitualmente como vasos receptores en la reconstrucción mamaria con colgajo libre. Ofrecen varias ventajas: Anatomía fiable entre individuos. Tamaño adecuado para los vasos sanguíneos del colgajo libre. Fácilmente accesible y con una morbilidad mínima. Cerca del lecho receptor del colgajo. Para utilizarlos como vasos receptores, es necesario acceder a la arteria y a la(s) vena(s) y diseccionarlas separándolas de los tejidos circundantes. Para ello, se practica una incisión en la pared torácica anterior, normalmente a la altura del segundo espacio intercostal. Es fundamental conocer bien las capas de la pared torácica para evitar dañar tanto los propios vasos sanguíneos como la pleura subyacente. Las capas, de superficial a profunda, son: Piel, grasa subcutánea y tejido mamario. Fascia y músculo pectoral mayor (el pectoral menor se origina en las costillas 3-5, más lateralmente, por lo que no está presente a este nivel). Fascia intercostal y músculos intercostales: Intercostal externo: fibras orientadas en dirección superolateral a inferomedial en la parte anterior. Intercostal interno: fibras orientadas en dirección inferolateral a superomedial en la parte anterior. Intercostal más interno: fibras orientadas en la misma dirección que los músculos intercostales internos, en una dirección inferolateral a superomedial en la parte anterior. Cabe destacar que el músculo intercostal externo puede ser muy delgado y tendinoso en su parte anterior, al igual que el músculo intercostal más interno. Grasa perivascular que envuelve los vasos torácicos internos, rodeada por una fina capa de músculo intercostal íntimo en la parte anterior y una fina capa de inserción medial del músculo transverso del tórax en la parte posterior Músculo transverso del tórax Fascia endotorácica y pleura parietal [Inicio clínico] CONSEJO: Al acercarse a los vasos torácicos internos en el espacio intercostal, diseccione hasta llegar a la capa delgada del músculo intercostal íntimo, situada sobre la grasa perivascular, y exponga toda la capa antes de exponer los propios vasos. CONSEJO: Cuando se accede a los vasos torácicos internos mediante la extirpación de un cartílago costal, no todos los músculos intercostales están unidos al pericondrio. Hay que tener cuidado al seccionar el pericondrio, ya que los vasos se encuentran justo por debajo de él Enfoques con extirpación de costillas y sin extirpación de costillas Existen dos técnicas quirúrgicas diferentes para acceder a los vasos torácicos internos: la técnica con sacrificio de costillas o la técnica sin sacrificio de costillas: En la técnica con sacrificio de costillas, se separan las fibras del músculo pectoral mayor. Se extirpa una parte del tercer cartílago costal y se extirpan los músculos intercostales situados por encima y por debajo del cartílago costal extirpado. Esto tiene la ventaja de permitir una excelente visualización de los vasos sanguíneos, pero a costa de un mayor dolor posoperatorio y un mayor riesgo de neumotórax. Por el contrario, en la técnica con preservación de las costillas, el cartílago costal se deja intacto y los músculos intercostales se resecan a partir del segundo o tercer espacio intercostal. Esto deja menos espacio para realizar la anastomosis, pero se asocia a un menor dolor posoperatorio. Flujo anterógrado y retrógrado Los términos «anterógrado» y «retrógrado» se refieren a la dirección del flujo sanguíneo hacia el colgajo libre y desde él. En el flujo anterógrado, la sangre arterial circula a través de la arteria subclavia, pasa a la arteria torácica interna y llega al colgajo libre mediante una anastomosis con los vasos del colgajo. El retorno venoso se produce hacia la vena braquiocefálica a través de la vena torácica interna. Por el contrario, el recorrido de la irrigación arterial y venosa es mucho más largo en el flujo retrógrado. La sangre arterial fluye a través de la arteria epigástrica superior y llega a la porción distal de la arteria torácica interna. El drenaje venoso se realiza hacia la vena epigástrica superior a través de la vena torácica interna. Errores quirúrgicos Al analizar la anatomía de los vasos torácicos internos, hay varios errores que pueden cometerse al acceder a ellos y prepararlos: Realizar la incisión demasiado alto en el músculo pectoral mayor: El músculo pectoral mayor debe seccionarse a la altura del tercer cartílago costal. Si la incisión se realiza demasiado arriba, el pedículo podría quedar acodado por el borde libre superior del músculo pectoral, lo que podría comprometer el flujo sanguíneo. Colocación incorrecta de la «ventana» intercostal: Los vasos torácicos internos discurren entre 1 y 2 cm laterales al borde del esternón. Al crear la ventana de 2-3 cm en los músculos intercostales, asegúrese de que no quede demasiado desplazada hacia un lado. Si la ventana se encuentra demasiado alejada del esternón, no existe la capa de grasa perivascular situada debajo del músculo intercostal íntimo, lo que aumenta el riesgo de lesión pleural. Lesiones en los vasos sanguíneos pequeños: Las ramas pequeñas, como los vasos esternales y las arterias intercostales, nacen en los vasos torácicos internos en cada espacio intercostal. Los daños en estos vasos sanguíneos pueden provocar hemorragias difíciles de controlar, sobre todo cuando discurren por debajo del esternón o de las costillas.